济南市基本医疗保险总量控制结算调剂金制度实施意见(暂行）

本报济南讯 1月1日,记者从济南市社会保险局获悉,《济南市基本医疗保险总量控制结算调剂金制度实施意见(暂行)》(以下简称《意见》)出台,各定点医疗机构住院费用的“超定额”部分,有望获得一定比例的补偿,这意味着济南始于2010年的“双定额医保新政”有了补充条款,本报曾连续报道的“济南医保病人政策性排队”问题(见本报2010年9月9日、9月16日,2011年11月4日)也有望得到缓解。

《意见》规定,社会保险经办机构对实行住院医疗费用总额预付结算管理的定点医疗机构,超过年度控制总量的合理费用,按照“风险共担、成本补偿,分级分类,鼓励规范管理,费用审核合理”的原则,经市社会保险经办机构审核,定点医疗机构各项指标达到规定标准的,根据其规模、服务总量、统筹支付医疗费用总额,给予适当调剂。分级分类大额费用进行调剂:定点医疗机构住院统筹医疗费用控制总额大于等于5000万元、大于等于3000万元、小于3000万元和一次性住院医疗费统筹支付额超过5万元、4万元、3万元部分三个级别,按30%-70%的比例给予补贴。

超总量调剂。定点医疗机构超半年或年度统筹医疗费用控制总量的,市社会保险经办机构根据当年统筹基金承担能力,按超总量10%(含)以内、10%-20%(含)、20%-30%(含)部分三个标准负担70%、30%-50%、20%-30%,其余由定点医疗机构按相应比例负担；超出总量30%以上部分,市社会保险经办机构不再负担,由定点医疗机构负担。调剂额和超总量调剂额,合计不超过其年度统筹基金总量指标的超支额。因突发性疾病和自然灾害等因素,所发生的大范围急、危、重病人抢救等特殊事项需要单独调剂的,单独制定调剂办法。

同时,《意见》还明确了考核办法,定点医疗机构如有推诿病人的情况发生,每查实一例,调剂金总额扣除1%；定点医疗机构未按规定履行医疗服务协议,每不达标一项,调剂金总额扣除0.5%；存在虚报费用骗取医保基金行为的不予调剂；经考评各项指标符合医疗服务协议规定,且无推诿病人情况的定点医疗机构,年末调剂金总额增加5%-10%。

“这一措施标志着济南市的医保政策开始走向务实,随着双定额政策的完善,患者‘政策性排队问题’将会在一定程度上有所缓和。”省直某三甲医院医保办主任认为。